伴随着人口老龄化，特别是伴随着劳动力总量的下降趋势，现收现付的社会保障制度面临着持续的挑战仅从医保来看，一方面，伴随着职工退休比的持续下降，职工医保筹资压力逐渐增大，需要不断补充在职职工人数来减缓职工退休比的下降另一方面，老龄化增加了医疗费用，加速了医保基金的消耗特别是伴随着出生高峰期人口的集中退休，如何扩大统筹基金规模，提高医保基金的使用效率，更是至关重要
根据国家医保局历年发布的全国医疗保险发展统计公报，全国医疗保险参保人数一直稳定在95%以上，但与职工医保参保人数的持续增长相比，居民医保参保人数一直在下降伴随着城镇居民医保和新农合的合并，2018年城乡居民医保参保人数达到最高峰，达到10.28亿人此后逐年下降，2021年达到10.09亿，三年减少1900万同期，参加医疗保险的员工人数从不到3.2亿上升到超过3.5亿，增加了3700多万人
从趋势上看，参加医保的职工人数增加有助于医保的可持续性由于职工医保支付水平较高，不需要财政补贴就可以靠自己负担医疗费用，这也有助于减轻政府的财政压力可是，员工退休比率继续下降，从2012年的3降至2021年的2.8如果排除农民工，职工退休比从2.29下降到2.18当然，近几年员工退休有所回升，从2016年的2.78回升到2.8左右这主要是因为医保管理政策更加严格，更多符合职工医保条件的人被纳入保障例如，从单位类型的职工医保参保人数来看，灵活就业人员占参保人数的比例从2012年的10%上升到2021年的13.7%
但居民医保的支付水平仍有待提高由于居民医保中约三分之二的支付来自财政补贴，整体待遇水平的提高主要取决于政府的支付能力但从缴费比例来看，强化个人缴费责任是居民医保的长期趋势2019年，财政补贴占居民医保缴费的70%，而在2015年之前，这一比例高达79%未来居民医保个人缴费比例应该会继续提高
从基金收支增速对比来看，职工医保在2021年扭转了2018年以来的不利局面在连续三年支出增速超过收入增速后，收入增速超过支出增速而居民医保只是在2020年才看到收入增速超过支出增速，2021年还延续了之前的趋势，支出增速大大超过收入增速这说明职工开源医保的能力得到了加强，特别是通过不断纳入类似灵活就业的参保人员
可是，居民医保的支出增速再次快速增长，对基金的可持续性提出了重大挑战从2012年到2021年的9年中，有6年居民医保支出收入增速高于收入增速最近几年来，居民医保结余率也明显下降虽然2020年疫情期间因就医减少而增至10%，但2021年降至6%基金可以支付的月数也在继续下降，2020年只有9个月，而2012年为14个月
图1:职工医疗保险基金收支增长率对比
图2:居民医保基金收支增速对比
另一方面，如果只看医保支付，2021年，职工平均就医人次和住院率将快速恢复，平均医疗费用增速将明显放缓但医保基金主要流向住院尤其是三级医院的趋势没有改变，其中退休人员占据了医保消费的主要部分伴随着老龄化的加深，这种整体趋势还会加快
2020年，医保职工累计享受17.9亿人次，同比下降16%，主要是疫情导致就诊人次减少伴随着2021年疫情趋于稳定，享受治疗的人数上升至20.4亿，同比增长20.8%，但仍未上升至2019年21.2亿的水平但分项来看，门诊和住院都接近2019年的水平，只有普通门急诊还没有恢复到疫情前的水平
医保职工住院率常年居高不下，从2012年的14%上升到2019年的19%，2020年回落到16%，2021年再次上升到17.7%2021年的恢复主要集中在退休人员住院率上，达到39.5%虽然没有达到2019年43%的水平，但仍在高位运行，而在职员工相对稳定，从2020年的8.6%上升到9.9%，接近2019年10%的水平
由于退休人员住院率高，医保资金主要流向退休人员2021年，医疗机构发生的费用中，退休人员医疗费7461.37亿元，比上年增长11.6%，职工在职医疗费用5475.08亿元，比上年增长19.0%退休人员已占职工医疗总费用的58%与此同时，退休人员在费用结构上向住院倾斜越来越明显2020年退休人员的成本结构中64%是住院费用，而在职职工的住院费用只占52%退休人员的门诊慢性病比例也更高，达到14%，而职工只有9%在职职工普通门诊和急诊费用占比较高，占39%，退休人员仅占22%
当然，与2020年相比，2021年的平均医疗费用，尤其是住院费用增长速度较慢，仅为2%，金额为12948元这改变了2019年和2020年6%高增长的趋势，次均医疗费用增速明显得到控制2020年的数据显示，72%的住院费用流向了三级医院，而二级医院和一级医院分别只有23%和5%伴随着三级医院医保用户比例越来越大，抑制三级医院住院费用增长速度是关键2021年，三级医院平均住院费用增长—0.5%虽然三级医院平均住院费用呈两位数增长，达到12.6%，但三级医院住院比例低对总体指数影响不大，整体抑制了住院费用的增长速度
伴随着老龄化的不断深入，特别是在当前筹资增长有限，退休人员住院率高，三级医院成为住院费用主要流向的情况下，如何有效合理地使用医保基金成为保持医保可持续发展的重要路径无论是高价药和耗材的集采谈判，还是DRG改革对住院的影响，还是通过门诊统筹降低住院率的措施等等，都是有效降低医疗保险支出增长率的重要手段未来医保筹资改革仍有进一步探索的空间，财政补贴的不断完善也难以避免因此，医疗保险筹资和支付方式的创新将是未来可持续发展的主线，也将带动整个医疗服务市场的改革
